Холецистопанкреатит
Холецистопанкреатит — это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.
Общие сведения
Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.
Причины холецистопанкреатита
Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:
- Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
- Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.
Патогенез
Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.
Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.
Классификация
При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:
- Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
- Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.
- Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.
Симптомы холецистопанкреатита
Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.
Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.
Осложнения
При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.
Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.
Диагностика
Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:
- Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.
- Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу — повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
- Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
- РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
- Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания — быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.
Лечение холецистопанкреатита
Консервативная терапия
При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости — парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:
- Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
- Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
- Противорвотные медикаменты. При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
- Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
- Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
- Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.
Хирургическое лечение
Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.
Литература
1. Клиническая панкреатология / Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. – 2000. 2. Курс лекций по частной хирургии. / Шотт А.В., Шотт В.А. – 2004. 3. Острый холецистопанкреатит / Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Сабиров Б.У. - 1986. 4. Тактика ведения и лечения больных холецистопанкреатитом / Дудченко М.А. // Мир медицины и биологии – 2013 - №1. |
Код МКБ-10
K85 K86.1 K81.0 K81.1 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии | от 30 р. 2148 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии | от 120 р. 1741 адрес |
Гастроэнтерология / Консультации в гастроэнтерологии | от 37 р. 1661 адрес |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 79518 р. 248 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 56350 р. 235 адресов |
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Рентгенография в гастроэнтерологии | от 1950 р. 207 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на поджелудочной железе / Операции на главном панкреатическом протоке | 21890 р. 134 адреса |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Анастомозы желчного пузыря и протоков | 48745 р. 56 адресов |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Анастомозы желчного пузыря и протоков | 75306 р. 54 адреса |
Гастроэнтерология / Операции на желчном пузыре / Удаление желчного пузыря | 92342 р. 10 адресов |