Забрюшинная гематома (Забрюшинное кровоизлияние, Ретроперитонеальная гематома)

Забрюшинная гематома (ЗГ) – одно из частых осложнений, которое встречается у 25% больных с закрытыми повреждениями живота и у 50% умерших от данного варианта травмы. Согласно медицинской терминологии, более правильно называть такое состояние «забрюшинным кровоизлиянием», поскольку только 20% случаев сопровождаются образованием кровяных сгустков в пространстве за брюшиной. Остальные 80% проявляются пропитыванием забрюшинной клетчатки кровью, поэтому не могут называться гематомами в привычном понимании этого слова.

Образование забрюшинной гематомы связано с непроникающими травмами живота. Патология возникает при поражении структур, которые имеют доступ к ретроперитонеальному пространству. К таковым сосудам относят аорту и воротную вену, тазовое венозное сплетение, ветви внутренней подвздошной артерии. Забрюшинные кровоизлияния возникают при повреждении печени, почек и надпочечников, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Причины тупой травмы живота, которая сопровождается ретроперитонеальной гематомой, разнообразны. Чаще всего серьезные повреждения наблюдаются при падении пострадавшего с высоты или при тяжелой автомобильной аварии. Травматизация происходит при прямом ударе по животу, сдавлении тела упавшими отломками или крупными частями автомобиля. В таких ситуациях ретроперитонеальная гематома возникает как один из компонентов политравмы.

В редких случаях патология наблюдается при отсутствии механического повреждения. Спонтанные гематомы бывают следствием разрыва стенки сосуда, акушерской коагулопатии, осложнений антикоагулянтной терапии. В этом случае кровоизлияние возникает на фоне изменений гемодинамики, снижения сосудистого сопротивления и увеличения сердечного выброса. К предрасполагающим факторам относят артериовенозные мальформации, синдром Эллерса-Данлоса, нейрофиброматоз.

Патофизиология нарушений при забрюшинной гематоме складывается из нескольких факторов: резкое уменьшение объема циркулирующей крови, раздражение нервных рецепторов, попадание в ретроперитонеальную зону содержимого полых органов. Количество крови в гематоме составляет от 500 мл до 3 л. Если вследствие травмы изливается более 2 л крови, гематома распространяется на прибрюшинную клетчатку и может проникать в свободную брюшную полость.

В остром периоде первично возникают гемолимфатические нарушения, которые приводят к мелким очагам некроза в почках, мочеточниках, других органов живота. В течение 6 часов развиваются тяжелые нарушения моторной функции ЖКТ, которая связана с поражением чревных нервов и симпатических стволов. Одновременно с этим нарастают осложнения первичной травмы живота, которая вызвала кровоизлияние в забрюшинное пространство.

Травма живота - наиболее частая причина забрюшинной гематомы

В международной травматологии общепринята систематизация травм по шкале AAST (Американской ассоциации хирургов-травматологов). Согласно ей выделяют 5 степеней заболевания по тяжести и обширности травмы. В практической медицине большую важность имеет классификация забрюшинных гематом по локализации, в которой выделяют 3 типа травмы:

• I тип – центральный. Гематома располагается в центральном отделе забрюшинного пространства. Она чаще всего возникает при сосудистых повреждениях: травмах аорты, воротной вены нижней полой вены. Реже такой вид травмы наблюдается при повреждений 12-перстной кишки или поджелудочной железы.
• II тип – боковой. Кровоизлияние локализовано в забрюшинном пространстве, которое ограничено латеральной частью диафрагмы и гребнем подвздошной кости. Чаще всего боковые гематомы связаны с травмами почки.
• III тип – тазовый. Наиболее редкий вид ЗГ, которые находятся в полости таза и возникают преимущественно при разрыве подвздошных сосудов. Такая травма зачастую сопряжена с акушерской патологией.

Существуют и другие варианты классификаций, однако они менее распространены. По анатомическому расположению гематомы могут быть пристеночными, почечными висцеральными верхнего и нижнего этажа брюшной полости. По объему кровоизлияния бывают локальные, распространенное и тотальные. По составу изливающейся жидкости выделяют простые гематомы, урогематомы, ферментогематомы, химигематомы и билиогематомы.

В клинической картине выделяют 3 синдрома: шок, внутреннее кровотечение, «острый живот». Эти признаки накладываются друг на друга, обуславливая общее тяжелое состояние пациента и затрудняя диагностику. Шоковая реакция наблюдается у 70% пострадавших, отличается продолжительностью и сложностью в лечении. Шок вызван не только большой кровопотерей, но и раздражением рецепторного поля в ретроперитонеальном пространстве, из-за чего нарушаются сосудистые рефлексы.

Общие проявления представлены резким снижением артериального давления, учащенным и слабым пульсом, частым поверхностным дыханием. Пациент выглядит заторможенным и сонливым, может невпопад отвечать на вопросы либо вовсе не реагировать на речь. Уровень сознания варьирует от легкого оглушения до комы, что зависит от тяжести кровопотери и наличия сопутствующих травм. При внешнем осмотре наблюдается бледная кожа, может выступать холодный пот.

Для забрюшинной гематомы характерны разнообразные проявления «острого живота». Основной жалобой пациентов являются тупые боли, которые максимально выражены в зоне кровоизлияния и в большинстве случаев стихают в течение 24 часов. Вследствие пареза кишечника у больного отсутствует стул, наблюдается вздутие живота. Характерно локальное напряжение мышц, участок притупления перкуторного звука, которые не меняет размеры и расположение (симптом Джойса).

Если гематома не диагностирована вовремя, спустя 1-2 суток на боковых стенках живота появляются синюшные пятна. Они вызваны распространением крови по забрюшинному пространству к мышцам брюшной стенке. При кровоизлиянии в область подвздошной кишки возможны симптомы бедренной невропатии, спазмы подвздошной мышцы и ишиаса. При тазовых гематомах могут возникать затруднения во время сгибания бедра и разгибания колена.

Забрюшинные гематомы сопровождаются местными и общими последствиями. Из местных осложнений наиболее важным является парез желудочно-кишечного тракта, который вызывает запор и повышенное газообразование. При попадании желчи, ферментов или содержимого желудка в брюшную полость возможно развитие перитонита. К общим осложнениям заболевания относят вторичные бактериальные пневмонии, почечную недостаточность, дыхательную недостаточность.

Обследованием пациентов занимается травматолог или хирург. При первичном осмотре выясняют условия получения травмы, оценивают общее состояние пострадавшего, выявляют внешние признаки повреждений. Хотя забрюшинные гематомы широко распространены, их дооперационная диагностика представляет сложности из-за тяжелого состояния больного и смазанной клинической картины. Для постановки диагноза используются следующие методы:

• УЗИ живота. Ультразвуковая диагностика имеет чувствительность более 73% процентов при проведении в первые 2 часа после травмы. К концу первых суток развития забрюшинной гематомы информативность данного метода повышается до 100%. С помощью эхосонографии определяют пропитывание клетчатки кровью либо образование полости со сгустками крови в ней.
• КТ забрюшинного пространства. Компьютерная томография признана наиболее информативным и точным способом диагностики, который показывает гематому в 100% случаев. При помощи КТ визуализируют повреждения внутренних органов и сосудов, определяют тяжесть травмы забрюшинных структур, выясняют показания к операции.
• Ангиография. При подтвержденной сосудистой этиологии кровоизлияния необходимо исследование артериального и венозного русла с применением контрастного вещества. По показаниям во время диагностики выполняется эмболизация поврежденного сосуда, чтобы перекрыть зону кровотечения и избежать осложнений напряженной гематомы.
• Диагностическая лапаротомия. Если другие методы диагностики не были достаточно информативны, пациента в скорейшие сроки направляют на операцию. Хирургическое вмешательство назначается для ревизии забрюшинного пространства, выделения пораженных органов и сосудов, проведения лечебных мероприятий, если они необходимы.
• Лабораторные исследования. Диагностика назначается для оценки общего состояния здоровья пациента и своевременной диагностики осложнений. К базовым методам относят клинический анализ крови, исследование мочи, биохимический анализ крови и коагулограмму.

Осмотр хирурга

Дифференциальная диагностика

При поступлении пациента необходимо дифференцировать забрюшинную гематому с изолированными закрытыми травмами органов брюшной полости. Если пострадавший без сознания и врачи не могут получить информацию о случившемся, дифференциальная диагностика проводится с острыми хирургическими патологиями: перитонитом, тромбозом мезентериальных сосудов. У женщин необходимо исключить внематочную беременность и другие гинекологические патологии.

Неотложная помощь заключается в стабилизации состояния пациента и максимально быстрой его госпитализации в отделение интенсивной терапии. При кровоизлиянии в пределах 500 мл и отсутствии тяжелой хирургической патологии возможна консервативная терапия. Она включает инфузионные растворы, обезболивающие, спазмолитики и другие лекарства с учетом симптомов. Для быстрой остановки кровотечения проводят эндоваскулярную эмболизацию травмированного сосуда.

В остальных ситуациях показана экстренная лапаротомия. Рекомендуется выполнять операцию в первые 6 часов после закрытой травмы, чтобы не допустить развития опасных осложнений. Хирургическое вмешательство направлено на обнаружение источника кровотечения и ликвидации продолжающейся кровопотери. Техника операции зависит от характера травмы и подбирается индивидуально. По показаниям спустя 3-4 месяца выполняются повторные реконструктивные операции.

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, летальность при обширных забрюшинных гематомах составляет 15%. Причинами смерти пострадавших являются шок и кровопотеря, бронхолегочные осложнения, острая почечная недостаточность. Первичные меры профилактики включают превентивную работу по снижению травматизма. Вторичная профилактика заключается в ранней и полной диагностике пострадавших с травмами живота, чтобы исключить или вовремя обнаружить гематому.