Варикоцеле у подростков

Варикоцеле – одно из самых распространенных заболеваний среди мужского населения. Частота варикоцеле у подростков зависит от возраста: составляет около 7,8% среди мальчиков 10-14 лет, 14-19% – в возрастном периоде 15-19 лет. Несмотря на большую распространенность, заболевание редко диагностируется на ранних стадиях. Нелеченая венозная патология сопряжена с негативными последствиями со стороны половой функции и фертильности во взрослом возрасте. Поэтому проблема не теряет актуальности в детской урологии-андрологии.

Этиологическая структура заболевания сложна и недостаточно изучена. Основным предрасполагающим фактором называют врожденную дисплазию соединительной ткани, в результате чего нарушается структура венозной стенки и сосудистых клапанов. Патология способствует ретроградному кровотоку и застою крови в сосудах семенного канатика, что приводит к расширению вен. Другие предрасполагающие факторы варикоцеле у подростков:

• Сосудистые аномалии. Заболевание зачастую возникает при слишком высоком впадении яичковой вены в почечную, малом аортомезентериальном угле, структурных изменениях полой вены. Все эти анатомические особенности препятствуют нормальному оттоку крови от яичка.
• Венозная гипертензия. При повышении давления в нижней полой и почечной вене варикоцеле формируется как компенсаторный механизм. В этом случае расширение венозной сети выполняет роль обходного анастомоза, который препятствует прогрессированию почечной гипертензии.

Мужские гонады имеют особую систему оттока крови: сеть связанных между собой мелких вен, которые формируют гроздевидное сплетение. В это сплетение оттекает кровь от яичка, придатка, семявыносящего протока и частично от мышцы, поднимающей яичко. Дальше сосуды сливаются и образуют общую яичковую вену, по которой кровь поступает в венозную систему через левую почечную или нижнюю полую вену.

Варикозное поражение вен и застой крови способствуют постоянному перегреванию яичек, в результате чего нарушаются процессы сперматогенеза. Негативное влияние на репродуктивную функцию также обусловлено длительной гипоксией, попаданием токсических метаболитов из надпочечника в яичко, нарушением гормональной функции клеток Лейдига. При осложненном течении варикоцеле может формироваться антиспермальный иммунитет, усугубляющий имеющиеся проблемы.

Расширение вен семенного канатика

По этиопатогенезу варикоцеле у подростков подразделяется на первичное, вызванное несостоятельностью сосудистых клапанов, и вторичное – следствие заболеваний, которые повышают давление в почечной вене и нарушают венозный отток в гроздевидном сплетении. По локализации патология бывает левосторонней (70-80% случаев), правосторонней (4%) и двусторонней (16-26%). По клиническим проявлениям существует 3 степени тяжести варикоцеле:

• I степень – расширенные вены не видны и не пальпируются, патологию удается обнаружить только при пробе Вальсальвы (задержке дыхания и натуживании).
• II степень – варикозно измененные вены определяются при пальпации в спокойном состоянии, но их нельзя заметить при визуальном осмотре.
• III степень – расширенная венозная сеть видна при осмотре мошонки, при пальпации определяется характерный симптом «дождевых червей».

У большинства мальчиков заболевание никак себя не проявляет. В такой ситуации своевременная постановка диагноза возможна только при плановом медицинском осмотре и пальпации области мошонки. При переходе варикоцеле на 2-ю стадию подросток может обнаружить расширенные сосуды при ощупывании мошонки, особенно в момент полового возбуждения. При запущенной форме болезни пациент замечает извитые вены при самоосмотре половых органов.

Около 10-15% подростков жалуются на дискомфорт и тянущие боли в одной или обеих половинах мошонки. Болезненные ощущения усиливаются во время физической нагрузки, при половом возбуждении и мастурбации. Для варикоцеле характерно усугубление симптоматики в положении стоя, что объясняется повышением венозного давления и более значительными препятствиями оттоку крови от половых органов.

Наиболее опасное последствие нелеченого варикоцеле у подростков – формирование бесплодия во взрослом возрасте. Патология обусловлена прогрессирующими нарушениями сперматогенеза на фоне перегревания, токсического и аутоиммунного повреждения тестикул. Прогнозы для восстановления фертильности сомнительны, зачастую для успешного зачатия мужчине требуются вспомогательные репродуктивные технологии.

В отдельную категорию выделяют послеоперационные осложнения. Риск рецидива варикоцеле у подростков составляет от 1% до 20%, что зависит от причины патологии, вида хирургического вмешательства и техники его проведения. В раннем периоде после операции есть вероятность развития лимфостаза. Спустя 6-24 месяцев может сформироваться водянка яичка, вызванная повреждением лимфатических сосудов во время операции.

Боли в мошонке и необычные находки при пальпации половых органов – показание к обследованию у детского уролога. Первичная диагностика включает детальный сбор анамнеза, осмотр половых органов в положении лежа и стоя, пальпацию мошонки с применением функциональных проб (Иваниссевича, Вальсальвы). Для подтверждения варикоцеле подростку назначают расширенную программу обследования, которая включает такие методы:

• УЗИ мошонки. Ультразвуковая допплерография – «золотой стандарт» диагностики варикоцеле у подростков. По данным исследования определяют поражение сосудов на любой стадии, оценивают размеры и объем яичек в сравнении с возрастной нормой. Для получения достоверных результатов УЗДГ дополняют пробой Вальсальвы, которую выполняют в вертикальном и горизонтальном положении тела.
• Контрастная рентгенография. Для диагностики вторичного варикоцеле необходима ангиография системы почечных сосудов, флебография нижней полой вены. Благодаря контрастированию удается точно определить наличие, локализацию и тяжесть сосудистых аномалий, которые вызвали нарушения оттока венозной крови от тестикул.
• Дополнительные инструментальные методы. При сложностях в диагностике и подозрении на субклиническое течение болезни применяют дополнительные исследования. Ценную информацию получают при контактной скротальной термометрии, теплографии, радиоизотопном сканировании мошонки.
• Лабораторные методы. Подростку назначают общий анализ мочи, чтобы выявить протеинурию, эритроцитурию и другие изменения, которые могут указывать на первичную патологию почек и ренальных сосудов. При уменьшенном размере яичек обязательно назначают расширенный гормональный профиль с определением тестостерона, гонадотропных гормонов.

Дифференциальная диагностика

Поскольку варикоцеле имеет характерные клинические и инструментальные признаки, диагностика не представляет особых сложностей. При постановке диагноза заболевание необходимо отличать от гидроцеле (водянки яичка), орхоэпидидимита – воспалительного процесса в яичке и его придатке. Сомнительные диагностические данные требуют дифференцировки с опухолевыми процессами, которые изредка встречаются в детском возрасте.

Осмотр детского уролога

Оперативное вмешательство – единственный эффективный способ, способный устранить расширение вен яичка и предупредить осложнения. Показания к операции у подростков определяются индивидуально с учетом степени тяжести заболевания, наличия клинических симптомов, результатов диагностики. Хирургическая помощь потребуется при двухстороннем варикоцеле, постоянном болевом синдроме, значительном уменьшении размеров яичка на стороне поражения.

Операция предполагает исключение пораженной вены из кровотока, после чего венозный отток нормализуется, ликвидируется застой крови в наружных половых органах. В хирургической урологии используются разные тактики вмешательства: операция Мармара, трансвенозная склеротерапия и эмболизация, лапароскопическая перевязка яичковой вены. При вторичной форме варикоцеле у подростков применяется рентгеноэндоваскулярная окклюзия вены.

При своевременной диагностике и коррекции патологии удается нормализовать кровоток и создать условия для правильного развития половых органов. Запущенные формы венозной патологии имеют менее благоприятный прогноз, что обусловлено риском снижения фертильности и атрофии яичка. Основная мера профилактики— плановые ежегодные медосмотры у врача, которые позволяют обнаружить варикоцеле на ранней бессимптомной стадии.