статья обновлена 10/09/2020
Обновлено 10/09/2020
54.7K просмотров

Инсульт у детей

Инсульт у детей

Инсульт у детей — это острое нарушение церебрального кровотока, симптомы которого длятся более 24 часов. Возникает при врожденных аномалиях сосудов, нейроинфекциях, аутоиммунных и гематологических болезнях. У заболевания есть общемозговые (цефалгии, изменения сознания) и очаговые симптомы (парезы и параличи, нарушения речи, выпадение полей зрения). Для установления причины состояния проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга с ангиографией, люмбальную пункцию и УЗДГ экстракраниальных сосудов. Ребенку назначается неотложная интенсивная терапия, затем переходят к дифференцированному лечению и длительной медико-социальной реабилитации.

    Общие сведения

    Частота встречаемости инсультов в педиатрической практике колеблется от 7,9 до 13,8 случаев на 100 тыс. детского населения. При этом распространенность заболевания у новорожденных равна таковой у людей в возрасте 50-55 лет, а по мере взросления ребенка интенсивный показатель нарушений церебрального кровообращения уменьшается. У мальчиков симптомы болезни диагностируются на 28% чаще. Для инсультов в педиатрии характерна высокая социально-медицинская значимость, поскольку несвоевременная терапия и отсутствие реабилитации независимо от причины приводят к смерти или инвалидизации даже в раннем возрасте.

    Инсульт у детей
    Инсульт у детей

    Причины

    Этиологическая структура детских инсультов зависит от их типа и времени появления. В периоде новорожденности основные причины болезни — перинатальные черепно-мозговые травмы и компрессия шейного отдела позвоночника. 50% неонатальных ишемических инсультов обусловлены гипоплазией сосудов, осложнившей врожденные сердечно-сосудистые пороки. Остальные причины расстройств кровообращения можно разделить на несколько категорий:

    • Аневризмы и сосудистые мальформации. Патологии строения сосудов занимают первое место среди этиологических факторов во всех возрастных группах. При разрывах аневризмы или мальформации происходит кровоизлияние в головной мозг — геморрагический инсульт.
    • Системные поражения соединительной ткани. Расстройства церебрального кровотока обычно развиваются при артериитах, которые возникают вследствие васкулитов, красной волчанки, болезни Кавасаки или синдрома Такаясу. У детей пубертатного возраста заболевание может наблюдаться при антифосфолипидном синдроме.
    • Нейроинфекции. Инсульт становится осложнением менингитов и энцефалитов вирусного или бактериального происхождения. В период новорожденности основным этиологическим фактором является Haemophilus influenzae, которая зачастую вызывает ишемический тип церебрального поражения.
    • Генетические патологии. Наличие наследственной серповидно-клеточной анемии в 2 раза повышает риск инсульта, что особенно значимо у чернокожих детей, предрасположенных к этой болезни. Редкие генетические причины включают гипергомоцистеинемию, дефицит протеинов C и S, мутацию V фактора Лейдена.
    • Заболевания крови. Врожденные нарушения в свертывающей системе (гемофилия, болезнь Верльгофа) резко повышают вероятность геморрагического инсульта у детей. Инсульт также встречается при ДВС-синдроме, который развивается в основном в рамках онкологической патологии.

    У подростков причины нарушений кровотока в головном мозге могут включать такие типичные для взрослых пациентов факторы, как вторичная артериальная гипертензия, сахарный диабет, аритмии. Инсульты иногда возникают при тяжелом наркотическом опьянении, поскольку среди 15-18 летней молодежи повышается распространенность кокаиновой и амфетаминовой наркомании. Среди предрасполагающих факторов называют курение (в том числе пассивное), употребление алкоголя, преобладание жирной и высокохолестериновой пищи в рационе.

    Патогенез

    Патофизиологические особенности развития определяются типом инсульта. При геморрагическом инсульте происходит диапедезное кровоизлияние (при длительной ишемии и дезорганизации сосудистых стенок) или одномоментный разрыв стенки сосуда, например, вызванный резким повышением артериального давления или истончением в месте аневризмы.

    При ишемическом инсульте симптомы обусловлены снижением кровотока и гибелью нейронов. Выделяют 2 типичных механизма омертвения нервной ткани: некроз и апоптоз. Первый вариант преобладает в острейшей фазе заболевания в центре патологического очага, где кровоснабжение полностью отсутствует. Апоптоз наблюдается в зоне пенумбры (ишемической полутени) и в отделенных от некроза мозговых участках.

    Классификация

    В современной детской неврологии используют деление инсультов по возрасту на 3 категории:

    • фетальный — возникающий у плода в ходе внутриутробного развития;
    • перинатальный — от 28 недели гестации до месяца после рождения;
    • детский — у больных от 1 месяца жизни до 18 лет.

    По течению выделяют 4 периода: острейший, острый, ранний и поздний восстановительный. В клинической практике наиболее важна классификация инсульта на 2 типа:

    1. Ишемический. Обусловлен острым нарушением кровоснабжения отдельного участка нервной ткани, его синонимичное название — инфаркт головного мозга. С учетом причины и механизма различают несколько подтипов: тромботический (тромбоэмболический), лакунарный (глубинный мелкоочаговый), атеротромботический.
    2. Геморрагический. Развивается при разрыве церебрального сосуда и кровоизлиянии в мозговые ткани. По локализации повреждений подразделяется на паренхиматозное, вентрикулярное и субарахноидальное кровоизлияние. Его симптомы и течение более тяжелые, он чаще заканчивается летально.

    Симптомы инсульта у детей

    Клинические проявления в детском возрасте сходны с признаками болезни у взрослых. Сложность педиатрического инсульта заключается в невозможности выявить все симптомы у новорожденных и малышей первых лет жизни, которые не могут пожаловаться или испытывают затруднения в описании своего самочувствия. Поэтому диагностика детских инсультов часто отсрочена во времени, что негативно сказывается на прогнозе для выздоровления.

    Инсульт имеет общемозговые симптомы и очаговые признаки. Первые более выражены при геморрагическом варианте, вторые — при ишемическом. Общемозговые проявления характеризуются тошнотой и рвотой, цефалгиями, нарушением сознания от легкого оглушения до комы. Они могут начаться внезапно: на фоне полного здоровья у ребенка начинает сильно болеть голова, он становится вялым и апатичным, после чего за считанные минуты теряет сознание.

    Очаговые симптомы зависят от локализации поражения. Нарушения кровотока в средней мозговой артерии проявляются онемением и параличом туловища и конечностей с одной стороны. У детей перекашивается лицо, угол рта уходит вниз, губы на стороне поражения не двигаются. Характерны нарушения речевой функции, когда пациент произносит неразборчивые звуки и возгласы, не может сказать простую фразу или предложение.

    При поражении в бассейне передней церебральной артерии указанные симптомы осложняются максимально выраженной мышечной спастичностью, неспособностью ходить. Рука или нога могут быть неестественно согнуты. При попытке их вернуть в нормальное положение родители ощущают непреодолимое сопротивление мышц. Зачастую возникает недержание мочи.

    Осложнения

    Инсульт у детей — жизнеугрожающее и инвалидизирующее состояние. При ишемической форме летальный исход наблюдается у 12% пациентов, а стойкие неврологические симптомы сохраняются в 61% случаев. У 21,6% детей происходят повторные инсульты в течение ближайших 2-х лет. Геморрагическая форма болезни еще более опасна: смерть наступает в 29% случаев, а остальные дети имеют нарушения мозговых функций разной степени выраженности.

    Неблагоприятные исходы инсульта связаны с двигательными и когнитивными расстройствами (60%), развитием детской инвалидности (51%) и трудностями в школьном обучении (15-20%). У 7-30% детей после перенесенного эпизода нарушения мозгового кровообращения формируется эпилепсия, 14% страдают от зрительных нарушений, 12% больных регулярно испытывают синкопальные состояния.

    Диагностика

    Задачей педиатра и детского невролога является на догоспитальном этапе заподозрить инсульт, чтобы была возможность вовремя начать терапию. Специалист собирает анамнез и оценивает неврологический статус, на основании чего осуществляет быструю дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ЦНС и соматическими патологиями. Для уточнения диагноза и выяснения причины состояния у детей применяются:

    • КТ головного мозга. Компьютерная томография проводится сразу после госпитализации ребенка. Она показывает очаг внутричерепного кровоизлияния, поэтому помогает отдифференцировать геморрагический инсульт от ишемического, при котором в первые часы на КТ не будет значимых изменений. Для визуализации сосудов используют КТ-ангиографию.
    • МРТ головного мозга. Магнитно-резонансный томограф более детально визуализирует мягкие ткани, поэтому на снимках хорошо видны ишемические очаги. МРТ показывает «ядро» инсульта и зону пенумбры. При подозрении на церебральную геморрагию исследование производят в режиме Т2, который чувствителен к крови.
    • Люмбальная пункция. При невозможности выполнения КТ или МРТ рекомендована спинномозговая пункция как быстрый и доступный способ диагностики кровоизлияния в мозг. Перед пунктированием назначается эхоэнцефалография, чтобы убедиться в отсутствии смещения срединных мозговых структур.
    • УЗДГ головы. Ультразвуковое исследование экстракраниальных кровеносных сосудов необходимо для диагностики стенозов или окклюзий в магистральных артериях. Обнаружение таких очагов является показанием для изменения тактики терапии и привлечения сосудистых хирургов, поэтому УЗДГ выполняется в кратчайшие сроки.
    • Анализы крови. Стандартный диагностический комплекс включает гемограмму для оценки гематокрита и подсчета тромбоцитов, исследование газового состава крови, коагулограмму для изучения активности свертывающей системы. В биохимическом анализе крови врача интересуют показатели липидных фракций, печеночных ферментов, креатинина.

    Лечение инсульта у детей

    Консервативная терапия

    Недифференцированная терапия начинается на этапе скорой помощи после постановки предварительного диагноза. Она направлена на коррекцию витальных функций и стабилизацию состояния, чтобы дать возможность детским неврологам выявить характер и причины инсульта, подобрать этиопатогенетическое лечение. Терапию начинают с обеспечения адекватной оксигенации, контроля и коррекции АД, стабилизации кислотно-основного и электролитного состава крови.

    После определения вида инсульта и его причины врачи подбирают ребенку дифференцированное лечение. При ишемическом повреждении первоочередной задачей является восстановление кровоснабжения в пораженной зоне мозга. Для этого применяют тканевые активаторы плазминогена, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. При геморрагической форме заболевания рекомендуют гемостатики, препараты кальция, ингибиторы протеаз.

    Для восстановления функциональной церебральной активности назначают ноотропы комплексного действия. Препараты обладают нейропротекторной активностью, повышают устойчивость нейронов к недостатку кислорода и улучшают регенераторные свойства нейроглии. Использование ноотропов на 80% повышает эффективность лечения в остром и восстановительном периоде, ускоряет реабилитацию ребенка.

    Хирургическое лечение

    Решение о необходимости и сроках оперативного вмешательства при инсульте принимают совместно с детским неврологом. Для удаления кровоизлияния и церебральной декомпрессии производят стереотаксическую аспирацию гематомы или трепанацию черепа для открытого удаления скопления крови. Оперативное лечение ишемического инсульта у детей включает тромбэндартерэктомию и каротидную эндартерэктомию.

    Реабилитация

    После стабилизации соматического и неврологического статуса ребенка подбирают немедикаментозную программу, которая включает кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапию. Медицинские реабилитационные мероприятия дополняются психолого-педагогической и логопедической коррекций, социально-средовой адаптацией. Комплекс мер помогает больному восстановить утраченные функции и приспособиться к жизни с необратимыми дефектами.

    Одним из основных направлений реабилитации является механотерапия, которая восстанавливает двигательную активность, мышечную силу и координацию. Ее действие реализуется через проприоцептивную коррекцию. Для занятий используют лечебные костюмы, подошвенные имитаторы опорных нагрузок, роботизированные комплексы.

    Для реабилитации детей с последствиями инсульта применяют традиционные физиотерапевтические методики — электромиостимуляцию, электрофорез, грязевые и озокеритные аппликации. Для коррекции патологических мышечных спазмов назначают современное направление магнитотерапии — транскраниальную магнитную стимуляцию.

    Прогноз и профилактика

    Вероятность благоприятного исхода напрямую связана с объемом и локализацией поражения мозга, сроками оказания медицинской помощи, предложенной программой лечения. Детский инсульт — тяжелое заболевание с отдаленными последствиями, но комплексная реабилитация снижает риск осложнений и помогает ребенку вернуться к нормальной жизни. Профилактика патологии неспецифическая: антенатальная охрана плода, ликвидация факторов риска, динамическое наблюдение у педиатра.

    Литература
    1. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике острого нарушения мозгового кровообращения у детей. Методические рекомендации/ Н.Н. Володин. — 2019.
    2. Современные принципы комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта/ С.А. Немкова, Н.Н. Заваденко, О.А. Маслова, Г.А. Каркашадзе и др.// Педиатрическая фармакология. — 2015.
    3. Инсульт у детей и подростков: актуальные проблемы догоспитальной диагностики/ Ю.А. Хачатуров, И.О. Щедеркина, Н.Ф. Плавунов, А.М. Сидоров// Архив внутренней медицины. — 2010.
    4. Детский инсульт/ Н.А. Шнайдер// Практическая ангиология. — 2007.
    Код МКБ-10
    I61
    I63
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 3.4 /5
    оценок: 7

    Инсульт у детей - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Педиатрия / Детская неврология / Консультации в детской неврологии
    от 177 р. 596 адресов
    Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов
    от 750 р. 503 адреса
    Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии
    от 600 р. 489 адресов
    Диагностика / МРТ / МРТ сосудов
    от 1000 р. 356 адресов
    Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка
    от 1040 р. 214 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / ЭФИ нервно-мышечной системы
    от 110 р. 174 адреса
    Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка
    от 1000 р. 173 адреса
    Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ сосудов
    от 2400 р. 168 адресов
    Диагностика / МРТ / МРТ сосудов
    от 1500 р. 159 адресов
    Педиатрия / МРТ детям
    от 3000 р. 117 адресов

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении инсульта у детей.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2024
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!