Остеопения недоношенных

Остеопения недоношенных принадлежит к группе метаболических заболеваний костной ткани. Также к этой категории относится рахит недоношенных и задержка роста. У младенцев, рожденных до 32-й недели гестации, патология встречается в 20% случаев. Теоретически все дети с массой тела при рождении менее 1500 г могут иметь признаки повреждения костей. Остеопения представляет актуальную проблему для современной педиатрии и неонатологии, что связано с увеличением числа преждевременных родов и совершенствованием протоколов выхаживания недоношенных детей.

Основной фактор развития остеопении недоношенных – рождение ребенка раньше срока. Чем меньше гестационный возраст младенца и ниже масса тела при рождении, тем выше риск появления заболевания. По данным рентгенологических исследований определено, что у детей с массой тела 1000-1500 г признаки поражения костей наблюдаются в 23-30% случаев, менее 1000 г – в 50-55% случаев. Развитию остеопении способствуют такие отягчающие условия:

• Длительное парентеральное питание. Инфузионные питательные растворы, которые вводятся недоношенным в отделении интенсивной терапии, зачастую имеют несбалансированный микроэлементный состав. Ребенок недополучает фосфаты, в результате чего у него прогрессируют расстройства минерального обмена.
• Неполноценное энтеральное питание. Нарушения минерализации костей усугубляются при длительном использовании сывороточных гидролизатов для доношенных новорожденных или сцеженного грудного молока. Такие продукты не способны восполнить повышенные нутритивные потребности недоношенного ребенка.
• Низкая двигательная активность. Механическая стимуляция во время активных движений – необходимый пусковой фактор для развития и созревания костной ткани. У глубоко недоношенных детей активность снижена вследствие неврологических нарушений, угнетения мышечного тонуса и необходимости длительного выхаживания в закрытых боксах.
• Прием лекарств. Остеопения недоношенных чаще выявляется у детей, которым по медицинским показаниям необходимо назначение кортикостероидов, диуретиков, метилксантинов. Препараты используются для коррекции критических состояний периода новорожденности, а их значимым побочным эффектом является усиленное выведение кальция из организма.
• Генетические факторы. Существуют гены, которые способствуют развитию метаболической патологии костей (Era) или предупреждают ее появление (VDR6 COLIA1). При их полиморфизме характерно более длительно и тяжелое протекание остеопении недоношенных.
• Материнские факторы. Риск остеопении повышается при наличии у беременной женщины дефицита витамина Д и кальция, несбалансированном питании, чрезмерной физической активности в третьем триместре. Формированию заболевания способствуют поздние гестозы, хронические соматические патологии у матери.

Формирование остеопении недоношенных обусловлено необычными закономерностями кальций-фосфорного обмена. Большинство питательных веществ накапливаются в организме плода равномерно по линейной зависимости: чем больше гестационный возраст новорожденного, тем выше концентрация минералов в крови. В отличие от этого создание запасов кальция и фосфора начинается с 33-34-й недели беременности и происходит быстрыми темпами (по экспоненциальной зависимости).

В первый год жизни ребенка рост скелета осуществляется за счет имеющихся запасов нутриентов и сопровождается уменьшением плотности костей. На фоне сниженной на 25-70% минерализации костей процессы роста усугубляют имеющуюся проблему. Незрелость пищеварительной системы, характерная для недоношенности, снижает возможности экзогенного поступления минералов, поэтому процессы восстановления кальций-фосфорного метаболизма затягиваются.

Недоношенный новорожденный

Метаболические изменения развиваются с первых дней жизни новорожденного, однако клинические признаки появляются в среднем на 6-8-й неделях, что соответствует откорригированным 38-40-й неделям постконцептуального возраста. Для остеопении характерно бессимптомное течение либо неспецифические признаки задержки физического развития, которые типичны для преждевременно рожденных детей.

Первыми проявлениями остеопении недоношенных чаще всего выступают респираторные нарушения: одышка, кряхтящее или стонущее дыхание, необходимость длительной кислородной поддержки. Признаки связаны с гипотонией межреберных мышц, слабостью каркаса грудной клетки, снижением объема легких на вдохе. При осмотре отмечается краниотабес, размягчение краев родничка, разрастание эпифизов костей.

Поздние клинические признаки остеопении обусловлены длительно существующим минеральным дефицитом. Дети отстают в росте от сверстников, отличаются сниженной мышечной силой. На фоне этого замедляется развитие моторных навыков: сидения, стояния, ходьбы. Вследствие мягкости и хрупкости костной ткани могут возникать разнообразные деформации скелета, в том числе формирование головы неправильной формы с уплощенным черепом.

До 10% младенцев с остеопенией имеют переломы костей конечностей, которые возникают при обычных медицинских манипуляциях или уходе за ребенком. Клинически они проявляются локальной припухлостью и болезненностью, беспокойством новорожденного при неосторожных касаниях травмированного места. Учитывая неспецифичность симптоматики, многие случаи травм до проведения рентгенологической диагностики принимают за признаки остеомиелита.

При уровне фосфора менее 0,3 ммоль/л наблюдается полиорганная дисфункция и глубокие нарушения метаболизма. Диагностируется сердечно-легочная недостаточность, дисфагия, лейкоцитарная дисфункция. Вследствие повышенной экскреции кальция с мочой возрастает риск развития дисметаболической нефропатии, уролитиаза. В крайне тяжелых случаях остеопении наблюдается острая почечная недостаточность, рабдомиолиз, гемолиз эритроцитов.

Обследование недоношенных младенцев с подозрением на остеопению находится в компетенции врача-неонатолога. Сначала выполняется тщательный сбор акушерского анамнеза и характера течения родов, после чего проводится клинический осмотр новорожденного, оценка функционального статуса основных систем органов. Для подтверждения метаболического заболевания костей назначаются следующие виды исследований:

• Рентгенография костей. Видимые изменения на рентгенограммах определяются при снижении плотности костной ткани на 20-40%. Характерные признаки остеопении недоношенных: «прозрачные» кости, расширенные и зазубренные края эпифизов, патологические переломы.
• Ультразвуковая денситометрия. При эхосканировании определяется степень минерализации кости и кортикальная толщина. Исследование применяется повсеместно как альтернатива или как дополнение рентгенографии, поскольку оно не сопровождается воздействием облучения на детский организм.
• Биохимический анализ крови. Для остеопении недоношенных характерно снижение уровня фосфора мене 1,8 ммоль/л при одновременном повышении показателя щелочной фосфатазы в 5 и более раз от нормативных значений. Уровень кальция длительное время поддерживается в пределах нормы, поэтому не является диагностическим критерием.
• Исследование мочи. У всех недоношенных новорожденных выявляется повышенная экскреция микроэлементов с мочой, даже при снижении концентрации минералов в сыворотке крови. Диагностическую ценность при остеопении имеет повышение реабсорбции фосфатов более 95%.

Прозрачность костей при остеопении

Большую роль в коррекции минерального обмена имеет рациональное вскармливание новорожденных. Необходимо как можно раньше осуществить переход от парентерального к энтеральному питанию, если состояние ребенка позволяет это сделать. Для кормления младенцев с остеопенией до нормализации массы тела используется только обогащенное грудное молоко или специальные смеси с повышенным содержанием микроэлементов.

Большинству младенцев рекомендуются инъекции фосфатов в дозе до 2 ммоль/кг в сутки. Режим применения и дозировки рассчитываются врачом индивидуально с учетом показателей биохимии крови. Новорожденным с экстремально низкой массой тела требуется назначение невысоких доз кальция в дополнение к фосфату натрия. Если на фоне лечения показатели электролитного состава крови остаются неудовлетворительными, возможно применение повышенных доз витамина Д.

Поскольку иммобилизация негативно влияет на формирование костной ткани, при выхаживании младенцев с остеопенией недоношенных рекомендуется постепенное развитие двигательной активности. Некоторые исследования показывают хороший эффект от кратковременных (5-10 минут) пассивных физических  упражнений. Они способствуют укреплению мускулатуры и правильному развитию скелета.

При своевременном начале терапии остеопении недоношенных уровень минерализации костной ткани восстанавливается к полугодовалому возрасту. В дальнейшем возможно отставание в росте и физическом развитии от доношенных детей, но к 5-6 годам показатели выравниваются. Профилактика заключается в усовершенствовании акушерско-гинекологической помощи беременным, ликвидации факторов риска преждевременных родов, адекватном вскармливании младенцев.